Стеноз митрального клапана сердца, симптомы, лечение

Митральный стеноз

Митральный стеноз – сужение площади левого атриовентрикулярного устья, приводящее к затруднению физиологического тока крови из левого предсердия в левый желудочек.

Клинически митральный стеноз проявляется повышенной утомляемостью, перебоями в работе сердца, одышкой, кашлем с кровохарканьем, дискомфортом в груди.

Для выявления митрального стеноза проводится аускультативная диагностика, рентгенография, эхокардиография, электрокардиография, фонокардиография, катетеризация камер сердца, атрио- и вентрикулография. При выраженном стенозе показана баллонная вальвулопластика или митральная комиссуротомия.

Митральный стеноз – приобретенный порок сердца, характеризующийся сужением левого предсердно-желудочкового отверстия. В кардиологии митральный стеноз диагностируется у 0,05–0,08% населения.

Митральный стеноз может быть изолированным (40% случаев), сочетаться с недоста­точностью митрального клапана (комбинированный митральный порок) или с поражением других сердечных клапанов (митрально-аортальный порок, митрально-трикуспидальный порок).

Митральный стеноз в 2-3 раза чаще обнаруживается у женщин, преимущественно в возрасте 40-60 лет.

Причины митрального стеноза

В 80% случаев митральный стеноз имеет ревматическую этиологию. Дебют ревматизма, как правило, происходит в возрасте до 20 лет, а клинически выраженный митральный стеноз развивается через 10–30 лет. Среди менее распространенных причин, приводящих к митральному стенозу, отмечены инфекционный эндокардит, атеросклероз, сифилис, травмы сердца.

Редкие случаи митрального стеноза неревматической природы могут быть связаны с тяжелым кальцинозом кольца и створок митрального клапана, миксомой левого предсердия, врожденными пороками сердца (синдромом Лютембаше), внутрисердечными тромбами. Возможно развитие митрального рестеноза после комиссуротомии или протезирования митрального клапана. Развитием относительного митрального стеноза может сопровождаться аортальная недостаточность.

Особенности гемодинамики при митральном стенозе

В норме площадь митрального отверстия составляет 4-6 кв. см, а его сужение до 2 кв. см и менее сопровождается появлением нарушений внутрисердечной гемодинамики. Стенозирование атриовентрикулярного отверстия препятствует изгна­нию крови из левого предсердия в желудочек.

В этих условиях включаются компенсаторные механизмы: давление в полости предсердия повышается с 5 до 20-25 мм рт. ст., происходит удлинение систолы левого предсердия, развивается гипертрофия миокарда левого предсердия, что в совокупности облегчает прохождение крови через стенозированное митральное отверстие.

Данные механизмы первое время позволяют компенсировать влияние митрального стеноза на внутрисердечную гемодинамику.

Однако дальнейшее прогрессирование митрального стеноза и рост трансмитрального гардиента давления сопровождается ретроградным повышением давления в системе легочных сосудов, приводя к развитию легочной гипертензии. В условиях значительного подъема давления в легочной артерии увеличивается нагрузка на правый желудочек и затрудняется опорожнение правого предсердия, что обусловливает гипертрофию правых отделов сердца.

В силу необходимости преодоления значительного сопротивления в легочной артерии и развития склеротичес­ких и дистрофических изменений миокарда снижается сократительная функция правого желудочка и происходит его дилатация. При этом возрастает нагрузка на правое предсердие, что в конечном итоге приводит в декомпенсации кровообращения по большому кругу.

По площади сужения левого атриовентрикулярного отверстия выделяют 4 степени митрального стеноза:

• I степень – незначительный митральный стеноз (площадь отверстия > 3 кв. см)
• II степень – умеренный митральный стеноз (площадь отверстия 2,3-2,9 кв. см)
• III степень – выраженный митральный стеноз (площадь отверстия 1,7–2,2 кв. см)
• IV степень – критический митральный стеноз (площадь отверстия 1,0–1,6 кв. см)

В соответствии с прогрессированием гемодинамических расстройств течение митрального стеноза проходит 5 стадий:

• I – стадия полной компенсации митрального стеноза левым предсердием. Субъективные жалобы отсутствуют, однако аускультативно выявляются прямые признаки стеноза.
• II – стадия нарушений кровообращения в малом круге. Субъективные симптомы возникают только при физической нагрузке.
• III – стадия выраженных признаков застоя в малом круге и начальных признаков нарушения кровообращения в большом круге.
• IV – стадия выраженных признаков застоя в малом и большом круге кровообращения. У больных развивается мерцательная аритмия.
• V – дистрофическая стадия, соответствует III стадии сердечной недостаточности

Симптомы митрального стеноза

Клинические признаки митрального стеноза, как правило, возникают при площади атриовентрикулярного отверстия менее 2 кв. см.

Отмечается повышенная утомляемость, одышка при физическом усилии, а затем и в покое, кашель с выделением прожилок крови в мокроте, тахикардия, нарушение ритма сердца по типу экстрасистолии и мерцательной аритмии.

При выраженном митральном стенозе возникает ортопноэ, ночные приступы сердечной астмы, в более тяжелых случаях – отек легких.

https://www.youtube.com/watch?v=IDr8z5-Tb60

В случае значительной гипертрофии левого предсердия может происходить сдавление возвратного нерва с развитием дисфонии. Около 10% пациентов с митральным стенозом предъявляют жалобы на боли в сердце, не связанные с физической нагрузкой.

При сопутствующем коронарном атеросклерозе, субэндокардиальной ишемии возможны приступы стенокардии. Пациенты часто страдают повторными бронхитами, бронхопневмонией, крупозной пневмонией.

При сочетании митрального стеноза с митральной недостаточностью часто присоединяется бактериальный эндокардит.

Внешний вид больных с митральным стенозом характеризуется цианозом губ, кончика носа и ногтей, наличием ограниченной багрово-синюшной окраски щек («митральный румянец» или «румянец куклы»). Гипертрофия и дилатация правого желудочка нередко обусловливают развитие сердечного горба.

По мере развития правожелудочковой недостаточности появляется тяжесть в животе, гептомегалия, периферические отеки, набухание шейных вен, водянка полостей (правосторонний гидроторакс, асцит). Основной причиной летального исхода при митральном стенозе служит тромбоэмболия легочной артерии.

При сборе сведений о развитии заболевания ревматический анамнез удается проследить у 50–60% пациентов с митральным стенозом.

Пальпация надсердечной области выявляет так называемое «кошачье мурлыканье» – пресистолическое дрожанье, перкуторно границы сердца смещены вверх и вправо.

Аускультативная картина митрального стеноза характеризуется хлопающим I тоном и тоном открытия митрального клапана («митральный щелчок»), наличием диастолического шума. Фонокардиография позволяет соотнести выслушиваемый шум с той или иной фазой сердечного цикла.

Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) при митральном стенозе выявляет гипертрофию левого предсердия и правого желудочка, нарушения сердечного ритма (мерцательную аритмию, экстрасистолию, пароксизмальную тахикардию, трепетание предсердий), блокаду правой ножки пучка Гиса.

С помощью эхокардиографии удается обнаружить уменьшение площади митрального отверстия, уплотне­ние стенок митрального клапана и фиброзного кольца, увеличение лево­го предсердия. Чреспищеводная ЭхоКГ при митральном стенозе необходима для исключения вегетаций и кальциноза клапана, наличия тромбов в левом предсердии.

Данные рентгенологических исследований (рентгенографии грудной клетки, рентгенографии сердца с контрастированием пищевода) характеризуются выбуханием дуги легочной артерии, левого предсердия и правого желудочка, митральной конфигурацией сердца, расширением теней полых вен, усилением легочного рисунка и другими косвенными признаками митрального стеноза.

При зондировании полостей сердца обнаруживается повышенное давление в левом предсердии и правых отделах сердца, увеличение трансмитрального градиента давления. Левые вентрикулография и атриография, а также коронарная ангиография показаны всем претендентам на протезирование митрального клапана.

Лечение митрального стеноза

Медикаментозная терапия при митральном стенозе необходима с целью профилактики инфекционного эндокардита (антибиотики), уменьшения выраженности сердечной недостаточности (сердечные гликозиды, диуретики), купирования аритмий (бета-блокаторы). При тромбоэмболиях в анамнезе назначается подкожное введение гепарина под контролем МНО, прием антиагрегантов.

Беременность женщинам с митральным стенозом не противопоказана в том случае, если площадь митрального отверстия составляет более 1,6 кв. см и отсутствуют признаки сердечной декомпенсации; в противном случае проводится прерывание беременности по медицинским показаниям.

Оперативное лечение митрального стеноза проводится при II, III, IV стадиях нарушения гемодинамики. При отсутствии деформации створок, обызвествления, поражения папиллярных мышц и хорд возможно выполнение баллонной вальвулопластики.

В остальных случаях показана закрытая или открытая комиссуротомия, в ходе которой рассекаются спайки, створки митрального клапана освобождаются от кальцификатов, удаляются тромбы из левого предсердия, производится аннулопластика при митральной недостаточности.

Грубая деформация клапанного аппарата является основанием для протезирования митрального клапана.

Прогноз и профилактика митрального стеноза

Пятилетняя выживаемость при естественном течении митрального стеноза составляет 50%. Даже небольшой бессимптомный митральный стеноз склонен к прогрессированию вследствие повторных атак ревмокардита.

Показатель послеоперационной 5-летней выживаемости составляет 85-95%. Послеоперационный рестеноз развивается приблизительно у 30% пациентов в течение 10 лет, что требует проведения митральной рекомиссуротомии.

Профилактика митрального стеноза заключается в проведении противорецидивной профилактики ревматизма, санации очагов хронической стрептококковой инфекции. Пациенты подлежат наблюдению кардиологом и ревматологом и прохождению регулярного полного клинико-инструментального обследования для исключения прогрессирования митрального стеноза.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/mitral-stenosis

Развитие стеноза митрального клапана и способы его лечения

Одно из главных условий правильной работы человеческого сердца – ток крови по сердечным камерам и сосудам в одном направлении. Это обеспечивается за счет анатомического строения самого сердца и наличия в нем клапанов, которые выполняют роль своеобразных «дверей», открывающихся только в одну сторону.

Если тот или иной сердечный клапан перестает выполнять свою функцию «регулировщика» тока крови – возникает порок сердца под названием «клапанный стеноз». Среди подобных пороков наиболее частый – стеноз митрального клапана.

Описание заболевания

Митральный стеноз – это часто диагностируемый приобретенный порок митрального сердечного клапана:

• заболевание выявляется примерно у 90% всех пациентов с приобретенными пороками сердца;
• 1 человек из 50-80 тысяч страдает этим недугом;
• в 40% случаев это изолированная патология, в остальных – она сочетается с другими анатомическими дефектами строения сердца;
• риск клинического проявления заболевания увеличивается с возрастом: самый «опасный» возраст – 40-60 лет;
• женщины предрасположены к этому заболеванию больше чем мужчины: среди пациентов с данным пороком 75% лиц слабого пола.

Механизм патологии состоит в следующем:

• Митральный клапан находится на границе предсердия и желудочка сердца слева. Его роль – пропускать кровь из левого предсердия в левый желудочек. В норме этот клапан представляет собой отверстие площадью 4-6 см2 с двумя створками из соединительной ткани. Когда кровь наполняет левое предсердие – створки клапана под давлением открываются в сторону желудочка и пропускают туда порцию крови, а затем плотно смыкаются.
• По ряду причин соединительнотканные створки клапана могут быть подвергнуты органическому поражению, в результате чего начинается рубцовое перерождение их ткани.
• Рубцы, спайки и сращения приводят к постепенному сужению клапанного отверстия – минимум в 2-3 раза. Это патологическое состояние и называется стенозом.
• Суженное отверстие препятствует нормальному току крови, поскольку порция одномоментного её выброса из предсердия в желудочек уменьшается. Из-за этого не вся кровь из предсердия перекачивается в желудочек – создается ситуация, при которой левое предсердие переполняется и в нем начинаются застойные явления.
• В результате постоянного переполнения кровью левое предсердие начинает растягиваться и увеличиваться в размерах – так оно «приспосабливается» к сложившейся ситуации. Вслед за этим гипертрофируется и правый желудочек – предыдущее звено кровообращения.
• Постепенно компенсаторный механизм гипертрофии левого предсердия и правого желудочка исчерпывает себя – развивается сердечная недостаточность и стойкие нарушения кровообращения, в том числе легочная гипертензия.

В этом видео рассказано о гемодинамике при митральном стенозе:

Причины и факторы риска

Причинами недуга в большинстве случаев становятся:

• ревматические заболевания (ревматизм, системная красная волчанка, склеродермия) – 80-90% случаев;
• атеросклероз – 6%;
• инфекционные заболевания (ангина, сифилис и другие венерические заболевания, сепсис, клещевые болезни) – 6%;
• травмы сердечной мышцы;
• кальциноз клапана неревматической природы;
• опухоли сердца.

Факторами риска являются частота и тяжесть перенесенных инфекционных заболеваний, неадекватность лечения аутоиммунных и других болезней-провокаторов, генетическая предрасположенность (патология передается по материнской линии в 25% случаев).

Классификация видов и стадий течения

Болезнь классифицируют по 2 основаниям. По мере уменьшения площади митрального отверстия выделяют 5 последовательно усугубляющихся степеней заболевания:

В зависимости от типа анатомического сужения клапанного отверстия выделяют такие формы митрального стеноза:

• по типу «пиджачной петли» – створки клапана утолщены и частично сращены между собой, легко разделяются при оперативном вмешательстве;
• по типу «рыбьего рта» – в результате разрастания соединительной ткани отверстие клапана становится узким и воронкообразным, такой дефект труднее поддается хирургической коррекции.

Стадии заболевания (по А.Н.Бакулеву):

• компенсаторная – степень сужения умеренная, порок компенсируется за счет гипертрофии отделов сердца, жалобы практически отсутствуют;
• субкомпенсаторная – сужение отверстия прогрессирует, компенсаторные механизмы начинают исчерпывать себя, появляются первые симптомы неблагополучия;
• декомпенсации – выраженная правожелудочковая недостаточность и легочная гипертензия, которые быстро усугубляются;
• терминальная – стадия необратимых изменений с летальным исходом.

Опасность и осложнения

Если патологию не выявить вовремя и не лечить – неминуемы осложнения в виде прогрессирования сердечной недостаточности и легочной гипертензии.

Адекватное лечение способно значительно уменьшить риск всех этих осложнений и снизить вероятность трагического развития событий на 90-95%.

В редких случаях возникают следующие послеоперационные осложнения:

• инфекционный эндокардит – 1-4%;
• тромбоэмболия – 1%;
• рестеноз или повторное сужение после проведенной хирургической коррекции – у 20% больных в течение 10 лет после операции.

Симптомы

Симптомы заболевания проявляются постепенно: сначала они беспокоят пациента только после физической нагрузки, затем наблюдаются даже в состоянии покоя. Для клиники стеноза митрального клапана характерно, что больные жалуются на:

• одышку или сердечную астму;
• кашель, который может быть поначалу сухим, а затем становится влажным – с повышенным содержанием мокроты, пенистым и даже с примесью крови;
• повышенную утомляемость и слабость;
• частые головокружения и предобморочные состояния;
• нарушения терморегуляции;
• осиплость голоса;
• частые бронхиты и пневмонии;
• боли в области сердца – чаще со стороны спины между лопатками;
• тахикардию.

Внешний вид больного характерен: он бледен, а на его щеках заметен лихорадочный румянец, кончик носа, губы и пальцы синюшные, вены на шее вздуты, могут быть заметны отеки на теле и вздутый живот.

Когда обращаться к врачу и к какому?

К кардиологу или к участковому терапевту следует обращаться незамедлительно, если обнаружены первые признаки заболевания сердца – одышка и утомляемость с частыми головокружениями.

Больного не должно вводить в заблуждение то, что эти симптомы поначалу быстро проходят – по мере прогрессирования заболевания они могут стать необратимыми.

Диагностика

Врач ставит диагноз, опираясь не только на данные анамнеза и осмотра, но и на результаты таких инструментальных исследований:

Для уточнения диагноза и определения тактики лечения иногда могут потребоваться компьютерная томография и диагностическое шунтирование. Как правило, приведенных в таблице методов диагностики достаточно для того, чтобы поставить верный диагноз и провести дифференциальную диагностику митрального стеноза с такими патологиями:

Методы лечения

Консервативная медикаментозная терапия при данном пороке имеет второстепенное значение. Её основное предназначение:

• Лечение заболеваний, спровоцировавших патологию (аутоиммунные, инфекционные).
• Нейтрализация симптомов заболевания при невозможности хирургического вмешательства или в дооперационный период. С этой целью назначаются диуретики (Фуросемид, Верошпирон), сердечные гликозиды (Дигоксин, Целанид), адреноблокаторы (Атенолол), антикоагулянты (Варфарин, Гепарин), витамины и минералы.

Медикаментозная терапия наряду с соблюдением диеты и минимизацией физических нагрузок является ведущим методом лечения пациентов с болезнью в стадии компенсации.

Но чаще больные обращаются к врачу, когда симптомы заболевания уже сильно выражены – в таком случае классикой лечения является хирургическое вмешательство. В таком случае могут быть проведены следующие виды операций:

• Балонная вальвулопластика – малоинвазивная операция с помощью шунтирования коронарных сосудов под контролем рентгена и УЗИ. Проводится при неосложненном митральном стенозе 2-3 степени.
• Комиссуротомия – это операция по рассечению створок клапана с восстановлением площади отверстия. Она может проводиться трансторакально или на открытом сердце. Показаниями к данному способу оперативного вмешательства являются высокая степень сужения митрального отверстия и осложнения стеноза (спайки, тромбы, застой крови в легких).
• Протезирование клапана, при котором используются механические или биологические протезы, применяется в случае тяжелой степени стеноза и невозможности его устранения путем рассечения клапанных створок.

В случае стадии выраженной декомпенсации патологии (4-5 степень) любая корригирующая операция противопоказана, и больным назначают только паллиативное медикаментозное лечение.

Прогнозы и меры профилактики

Прогноз неблагоприятен только в случае отсутствия должного лечения – в течение последующих 10 лет погибнут 65% таких больных. После проведения соответствующей операции эта цифра снижается до 8-13%.

Узнайте больше полезного по теме из видео:

Профилактикой патологии и её рецидивов является своевременное лечение ревматических и инфекционных заболеваний, соблюдение здорового образа жизни и внимательное отношение к собственному здоровью.

При соблюдении этих условий риск возникновения митрального стеноза если и не исчезает полностью, то значительно снижается, а уж вероятность летального исхода рано обнаруженного порока и вовсе сводится почти что к нулю.

Источник: http://oserdce.com/serdce/poroki/priobretennye/stenoz-mitralnogo-klapana.html

Стеноз митрального клапана

Митральный стеноз относится к группе приобретенных и наиболее распространенных пороков сердца. Его еще называют сужением левого венозного (атриовентрикулярного) отверстия. «Чистый» стеноз встречается, по мнению разных авторов, до 64,5% случаев.

В остальных проявлениях патология сочетается с недостаточностью митрального клапана.Функциональный стеноз обнаруживают у пациентов с длительным течением гипертонии.

Гипертрофия левого желудочка вызывает натягивание митральных створок клапана, вовлечение их внутрь просвета с формированием относительного сужения прохода между предсердием и желудочком.

Роль клапанного аппарата

Между левыми камерами сердца (предсердием и желудочком) располагаются две части митрального клапана: передняя и задняя. Их называют «створками». Они представляют собой тонкие пленки, образующиеся из ткани эндокарда (внутреннего слоя сердца). Клапан имеет собственные мышцы, которые сжимаются или расслабляются.

При поступлении крови из предсердия в желудочек створки подтянуты мышцами к стенкам, чтобы не задерживать поток. Когда происходит сокращение левого желудочка и выброс крови в аорту, клапан плотно закрыт, что обеспечивает полное освобождение желудочка и препятствует обратному оттоку крови.

Для этого створки должны перекрыть площадь в 4–6 см2. Это нормальный размер атриовентрикулярного отверстия у взрослого человека.

а) полное раскрытие створок; б) начинается втяжение внутрь; в) образуется воронка с узким отверстием

В случае развития воспаления ткани митрального клапана с последующим рубцеванием, возникает тугоподвижность разводящих мышц, концы створок соединяются. Эта патология формирует стеноз митрального клапана. Сращение клапана с атриовентрикулярным отверстием суживает проход из предсердия в желудочек.
Отличить ткань клапана от эндокарда могут только кардиохирурги во время операции.

Другой вариант изменений клапанов — это недостаточные размеры створок, их деформация, что приводит к неполному перекрытию сообщения при систоле желудочка. Небольшой объем крови тонкой пристеночной струйкой возвращается в полость предсердия.

Причины

причина митрального стеноза — ревматический процесс, поддерживающийся непрерывной циркуляцией гемолитического стрептококка в крови.

Начинается заболевание в детстве, чаще после перенесенной ангины. Скрытый период (без клинических проявлений) может длиться до 20 лет. Признаки ревматического порока проявляются уже во взрослом возрасте пациента.

Установлена большая подверженность инфекции девочек.

В 30% случаев ревматические атаки вызывают формирование митральной недостаточности. Они чаще наблюдаются у мальчиков.

Механизмы развития патологии и компенсации

«Чистый» митральный стеноз выражается в небольшом снижении объема полости левого желудочка из-за недостаточного поступления в него крови. Основным изменениям подвергаются миокард левого предсердия и правого желудочка.

Первая фаза — в связи с затруднением прохождения крови сквозь атриовентрикулярное отверстие левое предсердие значительно увеличивается в объеме. Подобные изменения возможны при его сужении до 1 см2.

Вторая фаза — когда левое предсердие не справляется с повышенной нагрузкой, образуется застой в легочном круге кровообращения, в нем повышается давление. Это предполагает усиленную работу мышцы правого желудочка по выталкиванию крови в легочную артерию. При этом правый желудочек гипертрофируется.

Механизм позволяет нарушенной гемодинамике справляться с кровоснабжением в течение многих лет при следующих неизменных условиях:

• площадь атриовентрикулярного отверстия за это время не уменьшится более 1 см2;
• не разовьется атеросклероз в сосудах легких из-за длительной легочной гипертонии.

Декомпенсация наступает из-за нарушения сократительной способности «уставшего» правого желудочка. Ведь, кроме перегрузки, ему приходится переносить повторные ревматические атаки, мерцательную аритмию, замещать участки кардиосклероза.

Клиническая картина

Симптомы митрального стеноза, начиная с детских лет, проявляются одышкой. Ребенок не участвует в быстрых играх, часто устает.

• Боли в сердце возникают во время ревматической атаки и возможного вовлечения коронарных сосудов или в результате сдавления предсердием левой венечной артерии.
• Кровохарканье появляется сначала только после физической нагрузки по причине разрыва соединений между венозными капиллярами легких и бронхиол. Формируется механизм, подобный гипертоническому кризу, но в сосудах легких.
• Больные со стенозом митрального клапана страдают частыми затяжными бронхитами, воспалением легких.

Первая и вторая фазы развития компенсаторного механизма не проявляются тяжелыми симптомами.

При декомпенсации пациент жалуется на:

• выраженную одышку в покое;
• кашель с пенистой мокротой, содержащей примеси крови;
• невозможность лежать в связи с усилением одышки в горизонтальном положении;
• усиливающиеся боли в области сердца;
• аритмию с частыми сердечными сокращениями.

Периодически случаются приступы сердечной астмы по ночам.

Так выглядят пациенты с пороком

В фазу декомпенсации врач при осмотре обращает внимание на необычный синеватый румянец на фоне бледного лица, синюшность губ, кончика носа, пальцев.

Положив руку на область сердца, можно ощутить дрожание, его сравнивают с «кошачьим мурлыканьем». Образуется прохождением крови через вибрирующие створки, усиливается в положении на левом боку.

В эпигастральной области определяются мощные сердечные толчки, особенно на вдохе, за счет усиленной работы правого желудочка. Пальпируется плотная увеличенная печень.

Аускультативно выслушиваются типичные шумы в сердце.

На голенях обнаруживаются отеки. При выраженной декомпенсации увеличивается живот за счет выпота жидкости и сдавления воротной вены плотной печенью.

В терминальной стадии возникает отечность всего тела (анасарка), падает артериальное давление. Больной погибает от общей кислородной недостаточности организма.

Диагностика

Диагноз основан на результатах врачебного осмотра в сочетании с лабораторными и инструментальными объективными методами.

Лабораторными анализами устанавливают:

• повышенное содержание лейкоцитов, С-реактивного белка, увеличение свертываемости крови;
• биохимические тесты указывают на нарушенную функцию печени и почек (повышенный уровень билирубина, креатинина, мочевины);
• обнаруживают типичные для активного ревматизма иммунологические пробы;
• в анализе мочи имеются признаки измененной фильтрации (белок, лейкоциты, эритроциты).

На ЭКГ диагностируется перегрузка левого предсердия и правого желудочка, аритмии (политопные экстрасистолы, мерцательная аритмия). Нарушение ритма возможно непостоянно, поэтому помогает холтеровское мониторирование в течение суток с последующей расшифровкой ЭКГ.

Стрелкой показано увеличенное левое предсердие, а на боковом снимке — правый желудочек

Рентгенография грудной клетки выявляет застой крови в легочной ткани, нарушенную конфигурацию тени сердца.

УЗИ-исследование позволяет более точно изучить степень декомпенсации порока, определяет:

• площадь суженного отверстия;
• толщину митрального клапана;
• наличие нарушения гемодинамики (степень обратного заброса крови в левое предсердие и объем выброса в аорту).

Критерии степени стеноза

Также почитать:Симптомы аортального стеноза

Клиническая картина связана со степенью сужения атриовентрикулярного отверстия. Принято различать:

1. первую степень (незначительную) — размер отверстия более 3 см2;
2. вторую (умеренную) — от 2,0 до 2,9;
3. третью (выраженную) — от 1,0 до 1,9;
4. четвертую (критическую) — менее 1,0.

Точное определение важно для выбора метода оперативного лечения.

Лечение

Лечение стеноза митрального клапана зависит от проведенной диагностики, состояния гемодинамических показателей. Метод выбирается индивидуально для каждого пациента с учетом компенсаторных возможностей организма.

Терапия в стадии компенсации и субкомпенсации проводится лекарственными препаратами: противоревматические, мочегонные, антиаритмические средства. Сердечные гликозиды принимаются курсами.

При начале декомпенсации прием препаратов рекомендован постоянно. Вопрос о хирургическом лечении ставится при площади отверстия 1,5 см2 и менее. Необходимы антиаритмические средства, профилактика тромбоза.

В тяжелых стадиях операция проводится как метод временного продления жизни пациента, имеет высокую степень риска. Полная декомпенсация требует только симптоматической терапии.

Методы хирургического лечения

Хирургическое лечение митрального стеноза имеет свои противопоказания:

• наличие у пациента декомпенсированных общих заболеваний (сахарный диабет, хронический панкреатит, бронхиальная астма);
• острый инфаркт миокарда, частые гипертонические кризы, первичные нарушения ритма, инсульт;
• невылеченное острое инфекционное заболевание;
• выраженная декомпенсация, терминальная стадия.

Хирургические методы включают:

• комиссуротомию — рассечение спаек и расширение предсердно-желудочкового отверстия на открытом сердце, применяется аппарат искусственного кровообращения;
• баллонную пластику — через сосуды подводится зонд с баллоном, затем его раздувают и вызывают разрыв сращенных створок клапана;
• протезирование клапана — при наличии недостаточности митрального клапана в сочетании со стенозом отверстия, клапан заменяется на искусственный.

Так выглядит искусственный клапан

Возможные послеоперационные осложнения:

• тромбоэмболия через аорту в артерии мозга, брюшную полость, вены легкого;
• провокация развития инфекционного эндокардита с поражением клапанов;
• разрушение искусственного клапана с повторным проявлением нарушенной гемодинамики.

Прогноз

Без лечения у пациентов быстро формируется декомпенсация. Люди умирают, не достигнув 50-летия. Современные способы хирургического лечения позволяют продлить активную жизнь. Потребуется поддерживающая консервативная терапия и наблюдение у кардиолога.

При выявлении порока у молодых женщин на фоне беременности врачи решают вопрос о возможности вынашивания ребенка и последующего родоразрешения. Если у будущей мамы имеется стадия декомпенсации, беременность не рекомендуется, гипоксия скажется на формировании внутренних органов плода.

Профилактика

Профилактические мероприятия состоят из противоревматических курсов лечения пациентов, перенесших заболевания, вызванные гемолитическим стафилококком (ангина, нефрит). Антибактериальная терапия необходима этой группе пациентов перед лечением у стоматолога, при любых хирургических вмешательствах.

Существуют подробные стандарты профилактического назначения медикаментов, разработанные специалистами ВОЗ.

Больные должны знать возможные симптомы декомпенсации. Каждое обострение нуждается в стационарном лечении.

Источник: http://serdec.ru/bolezni/stenoz-mitralnogo-klapana

Стеноз митрального клапана

Митральный стеноз — это порок сердца, при котором поражаются створки одноименного клапана за счет разрастания соединительной ткани. Примерно у половины пациентов стеноз митрального клапана имеет изолированную структуру.

У 40% эта патология относится к сочетанным деформациям створок сердечных клапанов. За счет пролапса в устье достигается частичная компенсация недостаточности гемодинамики. Это дает стертую клиническую картину и позволяет пациенту ощущать себя вполне здоровым человеком.

Однако по мере прогрессирования митрального стеноза состояние пациентов прогрессивно ухудшается. Могут возникать различные осложнения в виде отека легких, экстрасистолии, мерцательной аритмии с приступами трепетания предсердий.

Часто выявляется легочная гипертензия с поражением альвеолярной ткани и нарушением процесса газообмена.

Митральный порок с преобладанием стеноза и недостаточностью митрального клапана

Стеноз и недостаточность митрального клапана развиваются постепенно. На начальной стадии наблюдается классическая картина кратковременного воспалительного процесса с частичным замещением мышечных волокон соединительной тканью. Обычно воспалительная реакция купируется защитными силами организма в течение 5 — 7 дней.

В этот период пациент может испытывать ломоту в теле, кратковременное повышение температуры тела, головную боль, слабость. У некоторых данный период проходит под маской острого простудного заболевания. Спустя 7 дней все симптомы стихают, и появляется временное облегчение.

Человек ощущает себя абсолютно здоровым, но иногда возникает резкая слабость, головокружение, упадок сил. Может появляться одышка при выполнении привычной физической работы. По мере нарастания клинической картины недостаточности митрального клапана одышка появляется в покое и усиливается при горизонтальном положении тела.

Это крайне неблагоприятный симптом, который свидетельствует о нарастании гипертензии в легочном круге кровообращения и формировании предпосылок для опеченения легочной ткани.

https://www.youtube.com/watch?v=VvYKjma1tnk

Митральный порок с преобладанием стеноза характеризуется тем, что он поражает атриовентрикулярное отверстие и препятствует полноценному перемещению крови из предсердия в желудочек с левой стороны. На своем пути во время систолы кровь встречает препятствие, которое не позволяет освободить полностью левое предсердие.

Наполняемость легочной артерии сокращается, а легочная вена расширяется. Нарушается гемодинамика. Для компенсации подобного явления постепенно развивается гипертрофия левого предсердия для увеличения гематологического давления в диастолической фазе.

За счет увеличения мышечной массы миокарда происходит временная компенсация митрального порока с преобладанием стеноза, но это в свою очередь приводит к необратимым изменениям в легочном круге кровообращения.

За счет пролонгации систолической фазы предсердий и гипертрофии миокарда может достигаться полная компенсация стеноза митрального клапана, если объем его сужения не превышает 50 %. При этом состоянии просвет атриовентрикулярного отверстия сохраняется в размере, превышающем 30 мм2.

При дальнейшем прогрессировании митрального стеноза с сужением диаметра просвета атриовентрикулярного отверстия до 25 — 22 мм2 достигается лишь частичная компенсация гемодинамической функции миокарда. Начинает развиваться легочная гипертензия. На этой стадии появляются первые аускультативные признаки порока сердца в виде характерного систолического шума между первым и вторым тоном.

При появлении зон турбулентных встречных потоков крови может присоединяться шум во время диастолы.

Причины митрального стеноза

Рассматривается несколько причин митрального стеноза, среди которых на первое место кардиологами ставится ревматизм, в том числе и в вялотекущей скрытой фазе.

Это заболевание может сопровождаться относительным благополучием на протяжении длительного периода времени.

Проявление ревматоидного поражения клапанов сердца проявляется спустя несколько лет присутствия в организме повышенного ревмофактора.

Другие причины митрального стеноза могут включать в себя хронические воспалительные заболевания почек, мочевыводящих путей, печени и желудочно-кишечного тракта. Известны случаи поражения створок митрального клапана при хронических заболеваниях венерическими патологиями, такими, как уреаплазма, хламидиаз, бледная трепонема.

В последнее время причины митрального стеноза могут быть сопряжены со скрытым течением инфекций, передающихся иксодовыми клещами. Это может быть боррелиоз, пироплазмоз, токсоплазмоз.

Все они сопровождаются характерными поражениями соединительной и хрящевой ткани и при отсутствии адекватного своевременного лечения поражают клапаны сердца.

Это вызывает стеноз митрального клапана с развитием характерной клинической картины.

Генетическая предрасположенность встречается примерно у 25 % пациентов с установленным диагнозом. Обычно дефектный ген передается по линии матери. Этот фактор является предрасполагающим, а не провокационным.

Т.е. с высокой долей вероятности человек, у которого есть в роду по материнской линии больные митральным пороком сердца, может избежать подобной участи даже при самом неблагоприятном стечении обстоятельств.

Признаки и симптомы митрального стеноза

Первые признаки митрального стеноза могут проявляться в виде небольшой слабости после физических нагрузок, ощущении шума в области сердца, головокружениях.

Следует понимать, что даже первые признаки митрального стеноза проявляются спустя некоторое время, когда заболевание достигает фазы декомпенсации.

Поэтому проходить своевременное обследование состояния сердца требуется регулярно, особенно если вы испытываете периодическую мышечную слабость и ощущаете перебои в работе сердца.

Первичные симптомы митрального стеноза обычно проявляются в виде нарушения сердечного ритма. Чаще всего первичный диагноз устанавливается при обращении на прием к терапевту, с жалобами на перебои в работе сердца. При проведении ЭКГ отчетливо видны нарушения проводимости электрического импульса и удлинение фазы систолического выброса крови из левого предсердия.

Типичные симптомы митрального стеноза могут включать в себя:

• частые головокружения и возникновение предобморочных состояний на фоне относительного покоя, нередко выявляются ортостатические признаки недостаточности мозгового кровообращения;
• ощущение усиленного толка при выбросе крови из миокарда;
• перебои в работе сердца;
• возникновение одышки на ранних стадиях при физических усиленных нагрузках, затем, по мере прогрессирования патологии в покое;
• сильный влажный кашель с присоединением прожилок крови в мокроте на поздних стадиях порока сердца;
• повышенная утомляемость, снижение мышечного тонуса, сонливость, нарушение терморегуляции (больные постоянно мерзнут и плохо переносят жару).

При развитии осложнении может возникать клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии или отек легких, которые требуют экстренной медицинской помощи. Это состояния, угрожающие жизни человека.

Обратите внимание на характер боли в области сердца. Как правило, это локальные тупые неприятные ощущения, которые концентрируются в области спины между лопатками со смещением влево. Это так называемая точка Вакеза.

Степени митрального стеноза

В диагностике используется классификация митрального стеноза по степени сужения атриовентрикулярного отверстия. Чем меньше его просвет, тем более выражена клиническая картина. Общепринятые степени митрального стеноза включают в себя 5 фаз развития патологии:

• 1 степень характеризуется полным отсутствием симптомов и сохранением просвета митрального клапана в пределах 40 кв. мм;
• при 2-ой степени митрального стеноза отверстие сужается до 20 кв. мм, появляется легкая одышка при физических стандартных нагрузках;
• 3-я степень провоцирует развитие постоянной дыхательной недостаточности, что проявляется одышкой в состоянии полного покоя за счет сужения атриовентрикулярного отверстия до 15 кв. мм;
• полная декомпенсация возникает на 4-ой стадии, при этом возникает тяжелая форма легочной гипертензии с выраженным опеченением легочной ткани и постоянным влажным кашлем, одышкой;
• 5-я степень митрального стеноза — это терминальная стадия, во время которой пациент, как правило, погибает от тотальной недостаточности кровообращения, просвет протока практически полностью перекрывается.

Диагностика митрального стеноза: аускультация и гемодинамика

В диагностике митрального стеноза большое значение имеет сбор анамнеза. Учитываются субъективные ощущения пациентов, которые могут включать в себя типичные жалобы на функциональную одышку, присутствие аритмии, слабости, головокружения и склонности к обморочным состояниям на фоне сосудистого коллапса.

В дальнейшем диагностика митрального стеноза включает в себя ЭКГ, УЗИ и компьютерную томографию сердца. Шунтирование с диагностической целью используется редко, в основном для уточнения степени поражения атриовентрикулярного отверстия.

При первичном осмотре врач обращает внимание на присутствие специфического румянца на щеках пациента с цианотичным оттенком. При тяжелом пороке может быть видна синюшность носогубного треугольника, кистей рук, ушной раковины.

Выявляется пониженное артериальное давление и слабость наполнения пульсовой волны в области лучезапястного сустава. При начале развития патологии в детском возрасте отмечается недостаточность физического развития и нанизм на фоне стеноза митрального клапана (низкий рост и субтильное телосложение).

Аускультация при митральном стенозе имеет решающее значение при первичной диагностики патологии. Уже на начальной стадии выслушиваются диастолические шумы при характерном преддиастолическом «шуршании», которое сопровождает открытие митрального клапана.

При увеличении площади стеноза появляется еще один тон, который может иметь характер хлопающего звук после прослушивания диастолы.

Это явление сопровождает момент схлопывания митрального клапана в условиях увеличенного давления в легочном круге кровообращения.

Гемодинамика при митральном стенозе нарушается как в большом, так и в малом круге кровообращения. На начальной стадии происходит переполнение левого предсердия, которое увеличивается в объеме и затруднение движение крови по большому кругу кровообращения. Затем, по мере нарастания недостаточности гемодинамики в легочном круге, нарастает симптоматика общей сердечной недостаточности.

Наибольшее значение в нарушении гемодинамики при митральном стенозе имеет повышенное давление в легочной артерии и вене. Это может провоцировать выпот эритроцитарной массы в альвеолярные летки легочной ткани. Возникает явление гемосидероза с утратой способности правильного обмена углекислого газа и кислорода. Это может вызывать нарушения мозгового кровоснабжения.

Классическое лечение стеноза митрального клапана заключается в оперативном вмешательстве. Его цель — восстановление нормального кровотока с сохранением физиологической гемодинамики.

В настоящее время используются малоинвазивные методы вмешательства с помощью шунтирования коронарных сосудов. Обычно после оперативного лечения митрального стеноза наступает полное выздоровление.

Рецидивы возникают при отсутствии адекватного лечения тех заболеваний, которые могут являться причиной формирования порока сердца.

Поэтому традиционные схемы лечения митрального стеноза включают в себя антибактериальное воздействие, препараты, способствующие восстановления тканей миокарда.

При отсутствии возможности оперативного лечения стеноза митрального клапана необходимо проводить постоянное поддерживающее лечение, направленное на профилактику осложнений. Пациентам показано ограничение физических нагрузок и соблюдение водного рациона с ограничением поступающей в организм жидкости.

Консервативных фармакологических методов лечения митрального стеноза не существует.

Статья прочитана 7 113 раз(a).

Источник: http://med-pomosh.com/?p=278