Травмы почек, симптомы, лечение, классификация

Повреждение почки

Повреждение почки – нарушение целостности почки, обусловленное травмирующим воздействием. Закрытое повреждение почки возникает при прямых (ушиб, сдавление, падение на спину) и непрямых (падение с высоты) травмах, открытое – при колотых, резаных и огнестрельных ранениях.

Проявляется гематурией и болями в пояснице. При открытых повреждениях наблюдается истечение мочи из раны. Для подтверждения диагноза используются данные лабораторных исследований, УЗИ, КТ, рентгенографии и ангиографии.

Лечение закрытых травм почки в большинстве случаев консервативное, открытых – оперативное.

Повреждение почки – достаточно распространенная травма, составляющая 1-5% от общего числа травматических повреждений.

Может значительно варьироваться по степени тяжести – от относительно легких случаев до тяжелых поражений, представляющих опасность для жизни пациента. Мужчины страдают втрое чаще женщин.

Любое повреждение почки рассматривается, как потенциально опасное, поэтому пациенты с такой патологией госпитализируются в урологическое, хирургическое или травматологическое отделение.

В мирное время превалируют закрытые травмы почки. Причиной обычно становятся криминальные инциденты (драки) и падения с высоты. Реже встречаются открытые повреждения, которые являются следствием колотых и колото-резаных ран.

В период военных действий резко увеличивается доля огнестрельных ранений почек. В 70-80% случаев повреждение почки сочетается другими травмами: переломами таза, позвоночника и ребер, переломами костей конечностей, ЧМТ, тупой травмой живота, повреждениями грудной клетки и т. д.

Это утяжеляет состояние пациента, способствует развитию травматического шока и ухудшает прогноз.

Классификация повреждений почки

В травматологии и урологии выделяют закрытые (подкожные, тупые) и открытые (проникающие) травмы почки. Различают следующие виды закрытых повреждений:

• Ушиб. В почечной паренхиме возникают множественные кровоизлияния, макроскопический разрыв субкапсулярной гематомы отсутствует.
• Субкапсульный разрыв без контакта с чашечно-лоханочной системой. Характеризуется наличием крупной субкапсулярной гематомы.
• Разрыв ткани и фиброзной капсулы почки с повреждением чашечно-лоханочной системы.
• Размозжение.
• Отрыв мочеточника, полное либо частичное повреждение сосудистой ножки.
• Контузия.

Открытые травмы почки подразделяются на:

• Резаные раны.
• Колотые раны.
• Осколочные ранения.
• Пулевые ранения и т. д.

При постановке диагноза уточняют зону повреждения почки:

• Повреждение сосудистой ножки.
• Повреждение тела.
• Повреждение нижнего сегмента.
• Повреждение верхнего сегмента.

Кроме того, указывают характер травмы (сочетанная, изолированная), наличие или отсутствие осложнений (осложненная, не осложненная).

Причиной закрытой травмы почки становится ушиб, падение, сдавление и другие воздействия, в результате которых возникает повышение давления жидкости (мочи и крови) в почке либо почка сдавливается между поперечными отростками позвонков и ребрами.

Тяжесть повреждения зависит от таких факторов, как место приложения, направление и сила удара, индивидуальные особенности расположения почки по отношению к позвоночнику и нижним ребрам, степень развития мускулатуры, степень наполнения кишечника, количество паранефральной и подкожной жировой клетчатки, величина забрюшинного и внутрибрюшного давления. При предшествующих патологических изменениях (хроническом пиелонефрите, аномалиях развития, пионефрозе и гидронефрозе) целостность почки может нарушаться даже при незначительном травматическом воздействии. Степень повреждения может варьировать от мелких кровоизлияний в ткань почки до тотального разрушения органа.

Ведущими симптомами травмы почки являются боль и отек в поясничной области в сочетании с микро- или макрогематурией. Боли могут быть острыми, тупыми или коликообразными, нередко иррадиируют в паховую область.

При тяжелых повреждениях наблюдается вздутие живота, повышение температуры, тошнота, рвота и симптомы раздражения брюшины, что может симулировать тупую травму живота.

Кроме того, при травме почки может выявляться дизурия, боли внизу живота и признаки внутреннего кровотечения.

Различают 3 степени тяжести повреждения почки. При повреждениях легкой степени (ушибе) наблюдается незначительная кратковременная гематурия. Болевой синдром выражен умеренно. Общее состояние пациента ближе к удовлетворительному, признаки раздражения брюшины отсутствуют, околопочечная гематома не выявляется.

При повреждениях средней степени тяжести боли умеренные, отмечается иррадиация в половые органы, паховую область и нижнюю часть живота. АД снижено, пульс учащен. Под кожей в поясничной области видна гематома. Нередко выявляется дизурия, в отдельных случаях – анурия. Урогематома может вызывать симптомы раздражения брюшины. При тяжелых повреждениях развивается шок.

Боли сильные, макрогематурия профузная, длительная. Отмечаются нарастающие признаки внутреннего кровотечения.

Открытые повреждения почки

Причины и тяжесть открытых повреждений почки могут различаться.

Особенно тяжелые травмы почек наблюдаются при огнестрельных ранениях, что обусловлено обширностью поражения, сложной конфигурацией раневого канала и высокой частотой одновременного повреждения различных органов и анатомических областей.

Тяжесть ножевых ран почки зависит от направления раневого канала и расположения раны по отношению к почечным сосудам.

Чем рана ближе к почечной ножке, тем выше риск нарушения целостности крупных сосудов и тем больше область инфаркта почки с последующим нагноением почечной ткани. Повреждение мочеточника и чашечно-лоханочной системы в отсутствие операции влечет за собой мочевую инфильтрацию и флегмону забрюшинного пространства, при сопутствующем повреждении брюшной полости развивается перитонит.

Симптомы открытого повреждения почки во многом совпадают с признаками закрытой травмы. Есть боль и гематурия, нередко присутствует припухлость вокруг места повреждения. Кроме того, в области поясницы имеется огнестрельная, колотая или резаная рана.

Самым достоверным признаком открытой травмы почки является истечение мочи из раневого канала, однако, этот симптом редко бывает явным в первые часы.

Для выявления незначительных примесей мочи в кровянистом раневом отделяемом применяют специальный реактив Несслера.

Боль в области поясницы вызывает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Раннее появление и значительная выраженность данного симптома могут свидетельствовать об одновременном повреждении органов брюшной полости.

Гематурия при открытых травмах почки возникает практически сразу, однако, ее выраженность не всегда коррелирует с тяжестью поражения.

Встречаются как небольшие надрывы, сопровождающиеся профузной гематурией, так и тяжелые повреждения с незначительным количеством крови в моче.

Диагноз подтверждается на основании клинических признаков, анализа мочи, МРТ, КТ, УЗИ, внутривенной урографии, нефросцинтиграфии и почечной ангиографии. Для оценки тяжести кровопотери осуществляется контроль уровня гемоглобина и гематокрита. При подозрении на сочетанную травму назначаются консультации различных специалистов: травматолога, абдоминального хирурга, нефролога и пр.

При закрытых травмах почки, не сопровождающихся гемодинамическими нарушениями, обычно проводятся консервативные мероприятия.

При открытых повреждениях консервативная терапия возможна лишь при изолированных ранах, нанесенных холодным оружием, в случае, если состояние пациента остается удовлетворительным, а гематурия незначительна и носит кратковременный характер. Пациентам назначают антибиотики, противовоспалительные и кровоостанавливающие препараты.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при открытых и закрытых травмах почки являются нестабильная гемодинамика, пульсирующая и нарастающая гематома.

К числу относительных показаний к операции относятся тяжелые повреждения, экстравазация больших количеств мочи, выявление крупного нежизнеспособного участка почки, сочетанные травмы, предшествующие заболевания травмированной почки и отсутствие эффекта от консервативной терапии.

В зависимости от тяжести и характера повреждения выполняют нефрэктомию, удаление части почки или ушивание разрыва почки. В отдельных случаях возможна малоинвазивная операция – эмболизация поврежденного сосуда с использованием катетера, введенного через бедренную артерию.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/traumatology/kidney-injury

Травма почки

Травма почки являются наиболее распространенной травмой мочеполовой системы. Несмотря на внушительный “защитный каркас” состоящий из поясничной мышцы, ребра, тел позвонков и внутренних органов, почки имеют большую подвижность, а следовательно, паренхиматозные повреждения, а так же повреждение сосудов могут легко произойти.

Причиной травмы почки в большинстве случаев являются падения, дорожно-транспортные происшествия, удары, спортивных травмы, колото-резаные  и огнестрельные ранения. Спонтанный разрыв почки является большой редкостью, тем не менее, большинство урологов будет иметь по меньшей мере два или три случая в течение всей жизни в урологической практике.

Почечные травмы могут быть классифицированы как тупые (не проникающие) или проникающие. В свою очередь как проникающие, так и не проникающие травмы могут быть разделены на две основные группы: крупные и мелкие повреждения.

Виды травмы почки

Тупая почечная травма может классифицироваться в зависимости от тяжести нанесенного повреждения, наиболее распространенным видом тупой травмы является контузия (ушиб) почки.

Тупая травма в области 12 ребра сдавливает почку между ним и поясничным отделом позвоночника, вовлекая обычно нижний полюс почки, где 12 ребро сдавливает его. Почки также могут быть травмированы ударом в переднюю брюшную стенку, чуть ниже грудной клетки, в частности, при дорожно-транспортных происшествиях, при сдавливании рулем автомобиля.

Благодаря ремням безопасности травмы брюшной полости с вовлечением мочеполовой системы составляют 11 % (из них половина являются травмы почек).

Проникающие травмы (обычно в результате огнестрельных и колото-резанных ранений) занимают 20 % почечных травм в городских условиях. Повреждение почки будет зависеть не только от направления, но и от скорости движения пули.

Пуля с низкой скоростью будет проникать во все структуры на их пути.

При ранении пулей с высокой скоростью движения нужно предполагать, что вокруг пулевого канала создается зона молекулярного сотрясения (зона повреждения тканей во много раз превосходящая диаметр раневого канала).

Нож или другой острый предмет может без труда повредить ткань почки, особенно, если длина лезвия превышает или равна 8 см. Если даже при  ранении почки развивается забрюшинная гематома, гематурия может не развиваться, пока чашечно-лоханочная система почки  не включена в зону повреждения.

Существует также возможность ятрогенных травм (повреждение, вызванное врачебной манипуляцией), которые могут возникнуть при прохождении катетера через мочеточник (повреждение почечной лоханки) при выполнении биопсии почки, а также при наличии инфекции чашечно-лоханочной системы.

Классификация травмы почек

Различают несколько видов классификаций, но основным критерием остается объем и степень повреждения, а также тактика лечения в зависимости от тяжести травмы. Первая и вторая степени травмы почек являются легкими, третья, четвертая и пятая – тяжелые травмы.

Первая степень: ушиб или субкапсулярная гематома, без паренхиматозного (тканевого) разрыва

Вторая степень: наличие околопочечной гематомы, поверхностные повреждения коркового слоя, менее 1 см глубиной, без гематурии (кровь в моче)

Третья степень: паренхиматозные (тканевые) повреждения, более чем 1 см в глубину, без гематурии

Четвертая степень: глубокие повреждения почки, достигающие чашечно-лоханочную систему; либо тромбоз сегмента почечной артерии, без паренхиматозного повреждения

Пятая степень: возможны три ситуации:

• тромбоз основной ветви почечной артерии
• множественные объемные повреждения ткани почки
• разрыв основной почечной артерии и/или вены

Наличие ассоциированной патологии усугубляет почечную функцию. Доктор обязательно заподозрит наличие ассоциированной патологии при наличии гематурии и основных симптомов травмы почек, даже если у пациента нет жалоб и его ничего не беспокоит.

Клинические проявления при травме почки

Основным симптомом при травме почек является гематурия, которая может быть массивной или микроскопической (видна только под микроскопом), но объем повреждения нельзя оценивать по объему гематурии.

Другие признаки, которые могут присутствовать при травме это поясничные или абдоминальные боли (боли в животе), иногда с ригидностью передней брюшной стенки и напряжением в этой области.

Если у пациента наблюдается уплощение поясничного лордоза, можно заподозрить наличие забрюшинной гематомы. В случае забрюшинной гематомы или выпота почечная травма может сочетаться с параличем тонкого кишечника, который может вводить доктора в заблуждение, проявляя себя как внутрибрюшинная травма.

Врач должен обратить внимание на переломы ребер, переломы тазовых костей или перелом позвонков, которые могут своими острыми краями травмировать почку.

Тошнота и рвота могут присутствовать. Обширные кровопотеря и шок могут возникнуть в результате забрюшинного кровотечения.

Диагностика травмы почек

Вне зависимости от типа повреждения, для постановки диагноза травмы почки в первую очередь выполняется экскреторная урография.

Данное обследование позволяет не только идентифицировать наличие костных переломов, наличие воздуха в забрюшинном простанстве и смещение кишечника, но также определить наличие или отсутствие обеих почек, определить контуры почек, состояние чашечно-лоханочной системы и мочеточников.

Внутривенная пиелоуретерография показана, когда есть возможность последующей нефрэктомии. Данное исследоваение показывает, если у противоположной почки сохранена нормальная функция, тем самым убедившись, что после нефрэктомии пациент будет иметь нормальную почечную функцию.

Использование ультрасонографии почки спорно, тем не менее некоторые врачи считают, что каждый пациент должен пройти ультразвуковое сканирование, поскольку оно может указать размеры возможной паранефральной гематомы и выявления динамичеких изменений размера гематомы, другие авторы считают, что это исследование является неспецифическим и не дает достаточной информацией.

Когда экскреторная урография не определяет степень повреждений, пациент может быть обследован при помощи компьютерой томографии и артериографий. Компьютерная томография позволяет с большей степенью точности определить наличие даже минимальных травм, кровоизлияний, которые не определяются на экскреторной урографии.

Так же при помощи компьютерой томографии возможно отличить повреждение почки от внутрипочечной гематомы. Артериография может быть использована при отсутствии компьютерого томографа или когда и после выполнения   компьютерой томографии окончательная постановка диагноза вызывает сомнения.

Артериография позволяет выявит кровоточащие сосуды, окклюзии основных ветвей почечной артерии, а тек же разры почки.

Лечение травмы почки

Лечение больных с почечной травмой зависит от степени и объема повреждения.

Пациентов с минимальными травмами, при наличии лишь микроскопической гематурии (определение крови в моче под микроскопом) наблюдают в течение 48 до 72 часов.

В случаях разрыва паренхимы почки, который ограничиваен почечной капсулой, пациент должен быть госпитализирован. Назначается постельный режим и с антибиотикотерапией широкого спектра действия.

При наличии глубокого разрыва паренхимы почки, пациент должен лечиться консервативно, и врач должны прилагать усилие для предупреждения возникновения абсцессов, инфекции, гипертонии, почечной атрофии и вторичных кровотечений.

Пациенты с более значительным разрывом паренхимы (массивная травма), обширным кровоизлиянием, сосудистым повреждением или наличием пульсирующей гематомы, подвергаются опативному лечению: ривизии почки и забрюшинного пространства. Ривизии почки и забрюшинного пространства выполняется в данном случае трансперитонеально (через брюшную полость) для создания шиорокого оперативного пространства и быстрой остановки кровотечения из поврежденных сосудов.

Проникающие огнестрельные  и ножевые ранения требуют  ривизии брюшной полости, но это может быть и не обязательно, если на копьютерной томографии или артериографии выявляются мелкие повреждения без затека контрастного вещества, что подтверждает сохранение кровообращения

Возможные осложнения при травме почки

Наиболее вероятными осложнениями при травме почки являются:

• Вторичное кровотечение, как правило вызванное инфекцией (от 10 до 14 дней после травмы);
• паралич тонкого кишечника кишечника (от 4 до 5 дней) в результате забрюшинной гематомы;
• гипертензия, как результат сдавления паранефральной гематомы;
• артерио-венозные свищи;
• почечная недостаточность;
• почечная атрофия;
• гидронефроз;
• хронический пиелонефрит;
• нефролитиаз (появление камней почки);
• стеноз почечных артерий.

Статья носит информационный характер. При любых проблемах со здоровьем – не занимайтесь самодиагностикой и обратитесь к врачу!

В.А. Шадеркина – врач уролог, онколог, научный редактор Uroweb.ru. Председатель Ассоциации медицинских журналистов.

Источник: https://03uro.ru/uropedia/renal-trauma

Травмы почек

Что такое травма почки

Костно-мышечный каркас грудной клетки и толщина передней брюшной стенки защищает почки от возможной травматизации. Но если происходит массивное повреждение брюшной стенки или поясничной области, вероятность возникновения травмы почки равна 70-80%.

Повреждения этого органа практически никогда не бывают изолированными, чаще всего встречается сочетание травм почек с нарушением целостности других органов и/или систем.

При сочетанном повреждении пациенты находятся на лечении в общехирургическом отделении, при изолированной травме – в урологическом.

Распространенность

Повреждения почки, возникающие при ранении человека из огнестрельного оружия, характерны для военного времени. Исследуя статистику огнестрельных ранений мочеполовых органов во время второй мировой войны, специалисты вывели процентное значение травм почек такого рода – 12,1%.

Все последующие военные конфликты сопровождались увеличением числа ранений этого парного органа, что связано с модернизацией огнестрельного оружия. Теперь, проходя через ткани, снаряд образует полость, которая намного больше пули и содержит большое количество некротических и поврежденных тканей. Также отмечается неуклонный рост числа сочетанных травм – больше 90%.

Классификация

Травмы механического генеза подразделяются на несколько типов:

• Закрытая (подкожная, тупая) травма:
• Ушиб почки – на срезе визуализируется много кровоизлияний в самой паренхиме, но капсула почки цела.
• Повреждена жировая клетчатка, которая окружает почку, и соединительнотканная оболочка органа.
• Субкапсулярный разрыв – повреждение паренхимы почки без нарушения целостности наружной капсулы. Чашечно-лоханочная система также цела, что приводит к образованию субкапсулярной гематомы больших размеров.
• Полный разрыв почки – нарушается целостность капсулы, паренхимы органа вплоть до проникновения в чашки и лоханки.
• Размозжение почек.
• Травма или отрыв мочеточника и сосудов.
• Контузия паренхимы (во время проведения литотрипсии на расстоянии).

Открытые (проникающие, ранения) повреждения:

• Огнестрельное ранение (пулевое).
• Ранение осколками.
• Колющая травма.
• Режущее ранение.

Классификация травм по характеру повреждения:

• Изолированная.
• Сочетанная.

Также во время постановки диагноза учитывается точная локализация травмы:

1. травма верхнего сегмента;
2. травма нижнего сегмента;
3. травма тела почки;
4. травма почечных сосудов.

Учитывается наличие или отсутствие осложнений повреждения почки:

1. Осложненное повреждение.
2. Неосложненное.
3. Закрытая травма почки.

Травма такого рода возникает под воздействием различных факторов: прямой удар в поясничную область (ушиб, при падении на предмет, сдавление тела в области расположения почек), непрямого удара (падение с высоты, удар всего туловища, во время прыжка). Особое значение имеют сила, место и направление удара, точная локализация почки, состояние паренхимы и оболочек органа, наполненность кишечника, величина давления в забрюшинном пространстве и брюшной полости.

Травматический агент может привести к сдавливанию почки между отростками позвонков поясничной области и ребрами, гидродинамическому удару (резкий скачок давления жидкости в почечных сосудах и чашечках/лоханках).

Чтобы повредить почку, удар должен быть сильным. Но если орган до травмы уже был патологически изменен (пиелонефрит, гидронефроз, аномалии развития), достаточно несильного толчка, чтобы произошел разрыв почки.

Отдельно стоит повреждение почек в процессе инструментальных обследований. Некоторые лечебные мероприятия тоже могут разрушать паренхиму органа – речь идет о дистанционной литотрипсии.

Уровень выраженности повреждений в почках может быть разным – от микрокровоизлияний до размозжения органа. Но даже при небольших структурных изменениях уровень функциональной активности почки может быть существенно снижен.
Ранение почки – открытая травма

Открытая травма может возникнуть в силу разных причин, но наиболее тяжелые повреждения возникают в результате огнестрельных ранений.

Это связано с тем, что снаряд оставляет за собой сложный и извилистый канал, окруженный большим количеством некротических тканей, а также сочетанной травматизацией соседних областей.

Огнестрельные ранения практически всегда сопровождаются длительным кровотечением и травматическим шоком.

Как именно пострадают почки при использовании огнестрельного оружия, предсказать не сможет никто. С уверенностью можно говорить лишь о том, что травма будет тяжелой, особенно если использовался дробовик.

Обыватели считают, что отрыв сосудов от органа приводит к летальному исходу, но это не так.

Дело в том, что при такой травме внутренняя оболочка артерий вворачивается внутрь сосуда, закрывая его просвет и препятствуя кровотечению.

Расположение ран, сделанных ножом, может быть любое – радиальное, поперечное, продольное, косое. Особое значение имеет их локализация относительно сосудистого пучка, так как именно по этому критерию делают вывод об объеме и характере операции. Если рана расположена рядом с сосудами, опасайтесь сильного кровотечения и обширной ишемии почки.

При разрушении системы лоханок и чашек возникает мочевая инфильтрация паренхимы и развивается забрюшинная флегмона. Когда происходит разрушение всех листков брюшины и инфицирование раны, развивается перитонит.

Клиника травм почек

Для закрытой травмы почек характерными являются следующие симптомы:

• Тяжелое общее состояние пострадавшего.
• Интенсивный болевой синдром.
• Профузное кровотечение.
• Просачивание мочи в рядом лежащие ткани.
• Нарушение уродинамики.
• Дисфункция внутренних органов.

Симптомы могут быть слабо выраженными или отсутствовать сразу после травмы, но для любого повреждения обязательно наличие 3 признаков:

1. Боли в области поясницы.
2. Асимметрия поясничной области (припухлость в точке удара).
3. Гематурия – кровь в моче.

Боль может быть тупой или острой, постоянной или приступообразной, локальной или отдавать в пах. Нетипичная симптоматика (позывы на рвоту, метеоризм, симптомы раздражения брюшины, гипертермия) способствует постановке неверного диагноза.

Одним из самых частых симптомов травмы почки считается кровь в моче. Она определяется больше чем у 95% пациентов.

Для постановки правильного диагноза нужно помнить о нетипичных симптомах:

• Дизурия или полная задержка мочи (внутреннее отверстие уретры забывается сгустками крови).
• Боль в гипогастрии.
• Положительные признаки раздражения брюшины.
• Нарушение функций ЖКТ.
• Симптомы непрекращающегося кровотечения.
• Повышение температуры тела из-за пиелонефрита или нагноившейся урогематомы.

Различают три степени тяжести течения патологии:

1. Легкая степень или ушиб почки – общее состояние пациента почти не нарушено, боль носит умеренный характер, в мочи – небольшое количество эритроцитов, гематома в области поврежденного органа отсутствует, симптомы раздражения брюшины негативные.
2. Средняя степень – вначале самочувствие пациента почти не нарушено, но в течение короткого времени оно резко ухудшается: увеличивается ЧСС, развивается гипотония, стабильно нарастает гематурия. Если в мочевом пузыре скапливаются сгустки – развивается дизурия или полная задержка мочи. В области травмы пальпируется опухолевидное образование – гематома. Боль – слабо выражена, может иррадиировать в паховую область, гипогастрий, половые органы. При образовании забрюшинной гематомы появляются положительные симптомы раздражения брюшины.
3. Тяжелая степень – стремительно развиваются коллаптоидное состояние и шок, боль просто нестерпима, моча ярко-алая из-за большого количества эритроцитов в ней. Симптомы роста урогематомы или неостановленного внутреннего кровотечения – опасный диагностический признак.

Симптоматика открытой травмы почки

Признаки открытого повреждения во многом схожи с клинической картиной закрытой травмы. Наиболее важными считаются:

1. Боль в ране.
2. Кровь в моче.
3. Урогематома.
4. Наличие раневого отверстия и канала.
5. Через раневое отверстие вытекает моча.

Последний симптом – самый достоверный признак ранения почек, но проявляется он достаточно поздно. Чтобы определить наличие мочи в жидкости, которая вытекает из раны, используется реактив Несслера. При открытой травме почти никогда не образуется урогематома.

Выраженность болевого синдрома зависит от общего состояния пострадавшего и от степени травматизации почки, а также от того, повреждены ли другие органы. Боль вызывает напряженные мышц брюшной стенки — чем раньше оно проявляется, тем вероятнее травма соседних с почкой органов.

Кровь в моче — самый важный диагностический признак открытой травмы почки. Эритроциты в моче появляются уже во время первого мочеиспускания или после введения катетера в мочевой пузырь.

Также возможно развитие тампонады мочевого пузыря сгустками крови.

Выраженность гематурии не является отражением тяжести поражения почки: при надрезе паренхимы моча окрашивается красным, а отрыв сосудистого пучка может сопровождаться отсутствием крови в урине.

Методы диагностики

Для определения тактики лечения обязательно определяют состояние гемодинамики: если все показатели соответствуют норме и стабильны, пациента полностью обследуют; когда налицо симптомы прогрессирующего кровотечения, человека сразу транспортируют в операционную.

Диагноз «травма почки» необходимо заподозрить, если у обследуемого есть гематурия, боль в поясничной области, фланках живота, нижней половине грудной клетки, опухоль и синяк в данной зоне. Напряженные мышцы живота, переломы ребер, повреждения органов брюшной полости и наличие ран на коже, а также переломы отростков позвонков также свидетельствуют в пользу такого заключения.

Лабораторные методы обследования:

• Выявление микрогематурии (определение эритроцитов, которые не видимы невооруженным глазом).
• Определение гематокрита.
• Определение уровня гемоглобина.

Инструментальная диагностика:

• Использование рентгенологических методов.
• УЗИ.
• Компьютерная томография.
• МРТ.
• Исследование целостности сосудов.

Лечение травм почек

Травма почек любой степени тяжести – это прямой повод обратиться в лечебное учреждение (отделение хирургии). Если решается вопрос об операции, необходимо проконсультироваться с урологом.

Закрытая травма почки, сопровождающаяся стабильной гемодинамикой, лечится консервативно и постоянно наблюдается. Консервативная терапия практически никогда не применяется при открытых травмах почек. Такое лечение возможно при:

• Изолированном ранении с использованием холодного оружия, когда повреждение тканей минимально.
• Гематурия была слабо выраженной и одномоментной, а состояние пациента практически не нарушено.

Операция должна проводиться незамедлительно, если:

1. У пострадавшего нестабильная гемодинамика.
2. Гематома пульсирует и стабильно увеличивается в размерах.

Закрытые или открытые травмы желательно лечить хирургическим способом, когда:

• Невозможно точно определить степень повреждения почек.
• Моча вытекает через рану в большом количестве.
• Большая часть почки нежизнеспособна.
• Тяжелое течение патологии.
• Сочетание травмы почек и других органов.
• Консервативная терапия оказалась неэффективной.
• Кроме непосредственной травмы существуют другие сопутствующие заболевания почек.

Источник: http://www.pro-urology.ru/bolezni/travmy-i-povrezhdeniya/travmy-pochek.html

Травма почки (повреждение)

> Травмы в урологии > Травмы почек

Почки в связи с их анатомически положением в определенной степени защищены от внешнего воздействия. Однако они нередко повреждаются при травме живота, поясничной области и забрюшинного пространства.

В 70-80 % травма почки сочетается с повреждениями других органов и систем. В урологические отделения большинство больных поступают с изолированными повреждениями почек.

Пострадавших с сочетанными повреждениями чаще направляют в общехирургические отделения.

Эпидемиология

Огнестрельные повреждения (ранения) почек встречаются преимущественно в военное время. По данным опыта Великой Отечественной войны, они составляли 12,1 % по отношению ко всем ранениям мочеполовых органов.

В последующих военных конфликтах было отмечено увеличение числа ранений почек в 2-3 раза, что, по-видимому, связано с изменением характера огнестрельного оружия.

особенность современных огнестрельных повреждений – образование полости по ходу раневого канала, значительно превышающей диаметр ранящего снаряда, с обширной зоной разрушения и некроза, при этом частота сочетанных повреждений превышает 90 %.

В мирное время, среди пациентов урологических стационаров, на долю больных с закрытыми повреждениями почек приходится 0,2-0,3 %.

Классификация

Механическая травма почки по типу подразделяется на:

• Закрытая (тупая или подкожная) травма почки:
  • Ушиб почки (множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического разрыва субкапсулярной гематомы).
  • Повреждение жировой клетчатки вокруг почки и/или фиброзной капсулы почки.
  • Субкапсульный разрыв без проникновения в чашечно-лоханочную систему. При этом формируется большая субкапсулярная гематома.
  • Разрыв фиброзной капсулы и ткани почки с проникновением в чашечно-лоханочную систему.
  • Размозжение почки.
  • Травма сосудистой ножки или отрыв почки от сосудов и мочеточника.
  • Контузия (при дистанционной литотрипсии – ДЛТ).
• Открытая (проникающая или ранение) травма почки:
  • Пулевое ранение.
  • Осколочное ранение.
  • Колющее ранение.
  • Режущее ранение…

В зависимости от характера повреждения:

• Изолированная Т.
• Сочетанная Т.

Также обязательно указывают область повреждения почки:

• Повреждение верхнего сегмента.
• Повреждение нижнего сегмента .
• Повреждение тела почки.
• Повреждение сосудистой ножки.

В зависимости от наличия осложнения:

• Осложненная травма.
• Не осложненная травма.

Закрытая травма почки

Механизм повреждения может быть различным.

Имеют значение сила и направление удара, место его приложения, анатомическое расположение почки и ее топографическое взаимоотношение с XI и XII ребрами, позвоночником, физические свойства органа, развитие мускулатуры, подкожной жировой клетчатки и паранефральной клетчатки, степень наполнения кишечника, величина внутрибрюшного и забрюшинного давления. Разрыв почки происходит либо вследствие прямой травмы (ушиб поясницы, падение на твердый предмет, сдавливание тела), либо от непрямого воздействия (падение с высоты, ушиб всего тела, прыжки). Воздействие этих факторов может вызывать сдавливание почки между ребрами и поперечными отростками поясничных позвонков, и также гидродинамическое воздействие, за счет повышения давления жидкости (моча, кровь) в почке.

При наличии предшествующих травме патологических изменений в почке (гидронефроз, пионефроз, аномалии почек, хронический пиелонефрит) повреждение почки происходит при незначительных по силе ударах – так называемый, самопроизвольный разрыв почки.

К особому виду закрытых травм относят случайное их повреждение во время инструментальных исследований верхних мочевых путей. Разработка и внедрение новых технологий в клиническую урологическую практику привели к появлению особого вида закрытых повреждений почки, к которым относится ударно-волновая дистанционная литотрипсия.

Анатомические изменения в поврежденном органе могут варьировать от незначительных кровоизлияний в ткани до полного ее разрушения. Травматическое поражение может быть и без явного нарушения целостности органа.

В этих случаях при гистологическом исследовании обнаруживают морфологические признаки нарушения кровообращения и дистрофические изменения в паренхиме.

Функциональные же нарушения при такой травме почки могут быть выражены даже в большей степени.

Открытая травма (ранение) почки

Причины и условия возникновения открытых повреждений почек различны. Особенно тяжелые открытые повреждения почек отмечаются при их ранении современным огнестрельным оружием.

Это связано со сложным строением раневого канала, обширностью зоны поражения тканей вокруг раневого канала, частым сочетанным поражением нескольких смежных областей.

Такие ранения часто осложняются травматическим шоком и массивной кровопотерей.

Большинство огнестрельных ранений почек с полным основанием можно отнести к тяжелым. Довольно часто встречается полное размозжение почки. Особенно тяжелыми бывают ранения из дробового ружья. Возможный отрыв почки от сосудистой ножки не всегда приводит к смертельному кровотечению, поскольку внутренняя оболочка артерии вворачивается в просвет сосуда.

Ножевые раны чаще имеют вид линейных разрезов, которые могут располагаться как радиально, так и в поперечном направлении по отношению к почечным сосудам. Последнее обстоятельство имеет определенное значение для выбора объема и характера оперативного вмешательства.

Чем ближе ранение к почечной ножке, тем больше опасность повреждения крупных сосудов и больше зона инфаркта с последующим его нагноением и расплавлением.

При повреждении чашечно-лоханочной системы, мочеточника и невыполнении оперативного вмешательства, наступает мочевая инфильтрация с развитием флегмоны забрюшинного пространства, а при ранениях проникающих в брюшную полость – перитонит.

Cимптомы

Симптомы при закрытых повреждениях

Для повреждений почек характерно тяжелое состояние пациентов, обильное кровотечение, выраженные боли, часто – выделение мочи в окружающие ткани, расстройства мочеиспускания (дизурия) и нарушение функций внутренних органов, что нередко способствует развитию как ранних, так и поздних осложнений.

Клинические проявления разнообразны и во многом определяются видом и степенью тяжести травмы. Для повреждения почек характерна триада симптомов:

• Боль в поясничной области.
• Припухлость поясничной области.
• Гематурия (кровь в моче).

По характеру боли могут носить тупой, острый, коликообразный характер, с иррадиацией в паховую область. Тошнота, рвота, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины, повышение температуры тела нередко становятся причиной диагностической ошибки.

Гематурия – самый частый и существенный признак травмы почки. Микрогематурия выявляется практически у всех больных подобным повреждением.

Помимо перечисленных симптомов, травма почки может сопровождаться и нетипичными, но важными с диагностической точки зрения признаками:

• Дизурия вплоть до полной задержки мочи вследствие тампонады мочевого пузыря сгустками крови.
• Боли  внизу живота.
• Симптомы раздражения брюшины.
• Нарушения функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
• Признаки внутреннего кровотечения.
• Лихорадка (в результате развития посттравматического пиелонефрита и нагноения урогематомы).

В зависимости от клинической картины выделяют 3 степени тяжести:

• Травма почки легкой степени – общее состояние пострадавшего слабо нарушено, имеют место умеренные боли в поясничной области, кратковременная незначительная микро- или макрогематурия, околопочечная гематома отсутствует, признаков раздражения брюшины нет. Данный вид повреждения обозначают как ушиб почки.
• Травма почки средней степени тяжести – общее состояние из удовлетворительного быстро переходит в состояние средней степени тяжести (пульс учащается, артериальное давление снижается), гематурия выражена и может продолжать увеличиваться. Скопление крови в мочевом пузыре может вызвать дизурию (нарушение мочеиспускания), вплоть до полной задержки мочи. Под кожей в области травмы, у части больных, отчетливо заметна гематома. Боль незначительна и зачастую иррадиирует в нижнюю часть живота, паховую область, половые органы. Обтурация мочеточника сгустками крови может привести к развитию почечной колики.  Урогематома может приводить к развитию симптомов раздражения брюшины.
• Травма почки тяжелой степени – на первый план выступают коллапс и шок, наблюдаются сильные боли в поясничной области на стороне поражения, профузная и длительная макрогематурия. Урогематома и признаки внутреннего кровотечения имеют тенденцию к нарастанию.

Симптомы при открытом повреждении (ранении)

Открытые повреждения (ранения) почки по клиническим проявлениям, принципам диагностики и лечения во многом схожи с закрытыми. Основные симптомы ранений:

• Боль в области раны.
• Гематурия.
• Урогематома.
• Наличие раны и раневого канала.
• Истечение мочи из раны.

Истечение мочи из раны, хотя и самый достоверный симптом, однако редко встречается в ранние сроки после повреждения. При подозрении на ранение почки можно использовать методику с реактивом Несслера, с целью определения мочи в кровянистых выделениях из раны. Урогематома при ранениях почки формируется редко.

Боль в поясничной области бывает различной интенсивности и зависит от состояния раненного и степени повреждения не только почки, но и других органов. Боль обуславливает защитное напряжение мышц живота, причем чем раньше оно появляется и чем сильнее выражено, тем больше оснований заподозрить одновременное поражение органов брюшной полости.

Гематурия также как и при закрытых повреждениях, – ведущий и самый частый симптом травмы почки.

Кровь в моче появляется довольно быстро после ранения; уже при первом мочеиспускании или при катетеризации мочевого пузыря, в моче содержится большое количество сгустков крови, что может привести к тампонаде мочевого пузыря.

По степени гематурии нельзя судить о виде и объеме поражения почки. Наоборот, самые тяжелые ранения области ворот почки, могут совсем не сопровождаться появлением крови в моче, а небольшие надрывы почечной паренхимы порой ведут к профузной гематурии.

Диагностика

В первую очередь необходимо определить гемодинамические показатели. В случае, когда гемодинамика не стабильна, показано оперативное лечение. При стабильных гемодинамических показателях возможно полное обследование пациента.

О наличии травмы почки могут свидетельствовать гематурия (микро- и макрогематурия), боли в пояснице, в боковых отделах живота и нижней части грудной клетки, припухлость и кровоизлияния, а также напряжение мышц живота, переломы ребер, сочетанные травмы органов брюшной полости, наличие огнестрельных или колото-резанных ран в проекции почки, переломы остистых отростков позвонков.

Лабораторная диагностика

• Определение микрогематурии (кровь в моче не видимая на глаз).
• Гематокрит (контроль).
• Гемоглобин (контроль)

Инструментальные методы диагностики

• Рентгенологические методы.
• УЗИ.
• Компьютерная томография.
• Магнитно-резонансная томография.
• Ангиография.

Лечение

Травма почки требует госпитализации в ближайший хирургический стационар. Для консультации или участия в оперативном вмешательстве целесообразно пригласить специалиста уролога.

При наличии закрытой травмы почки, в большинстве случаев (при стабильных гемодинамических показателях) лечение заключается в динамическом наблюдении и консервативной терапии.

При открытой травме (ранении) почки, проведение консервативной терапии возможно лишь в отдельных случаях:

• Изолированное ранение холодным оружием, без значительного разрушения тканей.
• При умеренной и кратковременной гематурии и удовлетворительном состоянии пациента.

Абсолютные показания к оперативному лечению при открытых и закрытых травмах:

• Нестабильные гемодинамические показатели.
• Нарастающая и пульсирующая гематома.

Относительные показания к оперативному лечению при открытых и закрытых травмах:

• Нечетко определенная степень травмы.
• Экстравазация мочи в большом количестве.
• Наличие большого участка нежизнеспособной ткани почки.
• Тяжелое повреждение.
• Сочетанные травмы, требующие оперативного вмешательства.
• Преморбидные или инцидентальные заболевания поврежденной почки.
• Неудовлетворительный эффект от проведенного консервативного лечения.

Источник: http://www.urolog-site.ru/urolog/travma-pochki.html